PRIMUM NON NOCERE !

En premier lieu, ne pas nuire !

Place de la télémédecine...

En cette période de pandémie, la France comme ses pays voisins est doublement malade.

Une deuxième crise dans la crise émerge chaque jour un peu plus : la médecine est elle-même malade !

Aujourd’hui, face au Coronavirus, le fondement même de la médecine d’Hippocrate « Primum non nocere ! » ne peut plus être appliqué, ce qui revient à se demander s’il y a encore une médecine ou si, comme le chaos que nous connaissons le démontre, elle ne s’est pas politisée au point d’avoir totalement bafoué ses fondements.

Prévention/ Dépistage-Diagnostic / Traitement / Recherche sont les 4 axes de la médecine. Ce sont aussi les 4 absents dans la gestion de cette pandémie.

La prévention passe par l’information, l’éducation thérapeutique de la population et en premier lieu des personnes dites vulnérables.

Face à l’épidémie de Coronavirus, les nombreuses contradictions des informations transmises tant à la population qu’aux professionnels de santé semblent avoir largement pénalisée l’action de prévention…

Aujourd’hui encore les désaccords restent nombreux, y compris au niveau des soignants, beaucoup s’insurgeant contre l’arrêt de leur activité non urgente.

S’il est vrai que le monde fait face au quotidien à bien d’autres catastrophes et sans doute plus graves que celle que nous vivons dans nos pays (la faim dans le monde toucherait plus de 820 millions de personnes… les nombreuses conséquences immédiates et à venir liées au dérèglement climatique…), il n’en demeure pas moins que ce coronavirus, paralyse toute la surface du globe et sature les systèmes de santé avec son lot de conséquences encore bien souvent sous-estimées.

En premier lieu, ne pas nuire !

Or, face à ce virus dit hautement contagieux, à la vitesse de croissance extrêmement rapide et exponentielle, totalement démuni de protection, le professionnel de santé, naturellement soucieux de contribuer à sa mission est plus que jamais confronté à la question de ne pas nuire.

Les directives des différentes institutions nous parviennent au jour le jour, l’urgence de la situation rendant aujourd’hui caduques les recommandations d’hier. Deux seules constantes restent malheureusement toujours d’actualité pour la plupart des professionnels : le manque de moyens de protection, pour soi, pour le patient ainsi que le manque de consignes claires qui permettent aux praticiens d’adopter en toute légitimité le principe de précaution maximal.

Alors, il semblerait que chaque professionnel soit livré à lui-même, tant pour définir sa notion d’urgence que pour exercer dans les conditions qui lui paraissent les plus sécures pour lui comme pour le patient.

Il est alors confronté à ses propres capacités d’adaptabilité voire d’ingéniosité vu le chaos organisationnel que nous connaissons, mais aussi à son propre regard sur la situation.

Les nombreux échanges de professionnels de santé sur les réseaux sociaux témoignent du malaise grandissant où les sentiments les plus contradictoires semblent s’entremêler. Certains sont ainsi jugés comme étant extrêmement prudents, voire alarmistes ou à l’inverse kamikazes voire inconscients.

La définition des actes et soins dits urgents ou indispensables

Ce point fait débat au sein des différents professionnels de santé. Les différentes instances représentatives des professionnels de santé elles-mêmes prises au dépourvu peinant à les lister, chacun définit cette notion. Il semble difficile d’imaginer qu’entre stress, représentations et autres, la réalité objective soit au service de cette définition.

Peut-être convient-il de se poser trois questions :

Les bénéfices liés à cette consultation ou à ces soins prodigués

1. sont-ils supérieurs aux risques d’une contamination du patient au coronavirus ?

2. sont-ils indispensables pour le patient au point que le professionnel de santé risque d’être contaminé ?

3. quelle conduite à tenir est en accord avec le principe de précaution maximale ?

Le risque de contamination du professionnel de santé

Il est fréquent d’entendre « je n’ai pas peur de l’attraper ».

A l’échelle de la pandémie il me paraît important que chacun de nous se sente co-acteur pour enrayer cette pandémie. Notre rôle ne réside pas seulement dans la prise en charge du patient mais aussi et sans doute surtout dans notre contribution à enrayer la propagation virale rappelant que le fait même d’être en situation pandémique confère au coronavirus un statut de très haute contagiosité…

Que dire de la stratégie sanitaire actuelle – ou l’absence de stratégie - qui expose ses professionnels de santé, en particulier les libéraux, ceux-même qui sont ou seront appelés à relayer leurs collègues de 1e ou 2e ligne, absents pour cause de Covid-19 ? Si les libéraux sont eux-mêmes malades, il n’y aura ni relais des collègues, ni continuité des soins en ville.

La télémédecine, une réponse en adéquation avec la situation

En situation de pandémie et notamment dans cette situation de manque de moyens de protection, la téléconsultation prend tout son sens et devient même totalement indiquée. Cependant, elle semble difficile à accepter pour beaucoup de professionnels, tant sur un plan technique que sur un plan qualitatif.

La médecine se doit d’être anticipative.

En l’absence d’anticipation, l’adaptation dans de bonnes conditions ne peut que faire défaut. Dès lors, on ne peut plus parler de prévention ni de prise en charge de qualité optimale. On ne peut que palier à l’urgence, avec les moyens actuels.

Pratiquer la médecine c’est s’adapter en toute situation pour soigner et ne pas nuire, ce qui revient à adopter le principe de précaution maximale. Dans cette situation de pandémie, là encore la question à se poser semble être celle des bénéfices à adapter le maximum de l’activité en téléconsultation et par conséquent rester très présents dans la médecine de ville, versus le risque à diminuer la qualité de la consultation mais ne maintenir que la dite urgence.

De nombreux médecins y compris des spécialistes ont mis en place la téléconsultation. La sage-femme peut, elle aussi adapter la plupart de ses consultations en télémédecine.

Notre raisonnement clinique contemporain n'est plus adapté à la situation sanitaire actuelle

Notre raisonnement clinique contemporain n’est certes pas en faveur avec la téléconsultation. Voilà donc l’occasion de remettre un peu d’ordre dans nos pratiques !

L’anamnèse est un élément fondamental de la consultation. Elle permet une prise en charge globale qui justement, fait souvent défaut dans notre médecine occidentale.

Une définition du niveau de risque et le maintien du contact indirect

Si elle est bien conduite, elle permettra de définir le niveau de risque (bas risque / haut risque). Dans les situations de bas risque, dans 80 à 90 % des cas l’examen clinique pourrait ne pas se justifier, dans cette situation sanitaire exceptionnelle.

Dans les situations de haut risque, si l’examen est justifié, la téléconsultation aura préparé à cette consultation, réduisant ainsi le temps d’examen et respectant le principe de précaution maximale inhérent au « primum non nocere ». Si une orientation est jugée nécessaire, elle pourra l’être dans de très bonnes conditions, le parcours de soins ayant été ainsi respecté. Si l'examen n'est pas justifié, le contact lui sera nécessaire, la consultation permettra le suivi rapproché tout en évitant le contact physique.

La téléconsultation offre également une réponse adaptée à cette dérive des pseudo-consultations téléphoniques verbales ou sms. Là aussi, l’occasion nous est donnée d’adopter les bonnes pratiques.

La continuité des soins et le maintien des chances

La période de confinement s’annonce relativement longue et la crainte d’une deuxième vague ne nous permettra sans doute pas de retrouver le fonctionnement « d’avant » à court voire moyen terme. Dans ce cadre, il semble nécessaire de se repositionner autant que possible dans une activité sub-normale, adaptée en télémédecine. Rassurer, accompagner, assurer un suivi de manière rapprochée paraît plus que jamais adapté aux besoins. Dans ce contexte de crise sanitaire les pathologies habituelles coexistent et le maintien des chances pour chaque patient est indispensable. La télémédecine peut là aussi constituer une réponse adaptée.

Et après ?

Est-il souhaitable de revenir au fonctionnement sanitaire « d’avant », à celui qui ne fait aujourd’hui que crier par sa désorganisation et son manque de moyens ? Une chance nous est peut-être donnée, là, en dépit de la situation…